Artikel, Tutorial, Tips dan Trik

Asuhan Keperawatan

0

Asuhan Keperawatan

2.2.6.1   Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data untuk mendapatkan berbagai informasi yang berkaitan dengan masalah yang dialami klien. Pengkajian dilakukan dengan berbagai cara yaitu anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik (Surasmi dkk, 2003).

2.2.3.1.1 Riwayat Keperawatan

Menurut Surasmi, dkk (2003) data riwayat keperawatan meliputi riwayat kehamilan sekarang (apakah ibu mengalami hipotensi atau perdarahan), riwayat kelahiran (jenis persalinan, lahir dengan asfiksia atau terpajan hipotermia), riwayat keluarga dan nilai APGAR rendah serta tindakan resusitasi yang dilakukan pada bayi.

 

2.2.3.1.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu (> 60 kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.

Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler.  Penilaian fungsi respirasi meliputi:

1)     Frekuensi nafas

            Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang  merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.

2)     Mekanika usaha pernafasan

            Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.

3)      Warna kulit/membran mukosa

            Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

            Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

1)     Frekuensi jantung dan tekanan darah

            Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.

2)   Kualitas nadi

            Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat  dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:

(1)   Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)

(2)  Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.

3)  Perfusi pada otak dan respirasi

            Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

 

2.2.3.1.3 Pemeriksaan Diagnostik

            Pemeriksaan diagnostik meliputi gas darah arteri dengan PaO2 kurang dari 50 mmHg dan PCO2 diatas 60 mmHg, peningkatan kadar kalium darah,  pemeriksaan sinar-X menunjukkan adanya atelektasis, lesitin/spingomielin rasio 2 :1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu.

 

2.2.6.2    Analisa Data

Data yang terkumpul melalui pengkajian selanjutnya dikelompokkan dan dianalisis untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Menurut Suryadi dan Yuliani (2001), diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada bayi dan anak yang mengalami gawat nafas antara lain :

1)      Gangguan pertukaran gas yang berhubungan  dengan imatur paru dan dinding dada atau berkurangnya jumlah cairan surfaktan.

2)      Tidak efektifnya bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan adanya sekret pada jalan nafas dan obstruksi atau pemasangan intubasi trachea yang kurang tepat.

3)      Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat.

4)      Resiko injuri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan asam basa; O2 dan CO2 dan barotrauma (perlukaan dinding mukosa) dari alat bantu nafas.

5)      Resiko perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan hospitalisasi, sekunder dari situasi krisis pada bayi.

6)      Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss).

7)       Intake nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, maturitas gastrik menurun dan kurangnya absorpsi.

 

2.2.6.3  Perencanaan

Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) tujuan dari intervensi keperawatan meliputi :

1)     Gangguan pertukaran gas adekwat ditandai dengan nilai analisa gas darah dan saturasi oksigen dalam batas normal.

2)     Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan ditandai dengan bunyi nafas normal dan adanya pergerakan dinding dada.

3)     Support ventilator tepat dan ada usaha bayi untuk bernafas yang ditandai dengan analisa gas darah dalam batas normal.

4)     Bayi tidak mengalami ketidakseimbangan asam dan basa dan  barotrauma.

5)     Orang tua bayi akan menerima keadaan anaknya dan mau melakukan bonding dan mengidentifikasi perubahan peran yang terjadi.

6)     Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan.

7)     Kebutuhan intake nutrisi dapat dipertahankan.

 

            Adapun implementasi yang dapat dilakukan meliputi :

1)      Mempertahankan pertukaran gas adekwat.

(1)          Identifikasi adanya resiko yang muncul.

(2)          Monitor status pernafasan dan lapor ke dokter bila pernafasan memburuk.

(3)          Monitor analisa gas darah, pulse oxymetry.

(4)          Posisikan bayi dengan tepat.

(5)          Pertahankan suhu lingkungan netral.

(6)          Pemberian oksigen sesuai dengan program.

2)      Meningkatkan kebersihan jalan nafas.

(1)          Kaji dada bayi apakah bunyi nafas bilateral dan adanya ekspansi selama inspirasi

(2)          Atur posisi bayi utuk memudahkan drainase

(3)          Lakukan pengisapan lendir (suction).

(4)          Kaji kepatenan jalan nafas setiap jam.

(5)          Kaji posisi ketepatan alat ventilator setiap jam.

(6)          Auskultasi kedua lapang paru.

3)      Meningkatkan pola nafas efektif.

(1)          Monitor serial analisa gas darah sesuai program.

(2)          Gunakan alat Bantu nafas sesuai program.

(3)          Pantau ventilator setiap jam

(4)          Berikan lingkungan yang kondusif supaya bayi dapat tidur, gunakan sedatif bila perlu sesuai program.

4)      Mencegah injuri berhubungan dengan ketidakseimbangan asam – basa; O2 dan CO2 dan barotrauma.

(1)          Evaluasi gas darah untuk melihat fungsi abnormal pernafasan.

(2)          Monitor pulse oksimetri

(3)          Monitor adanya komplikasi

(4)          Pantau dan pertahankan ketepatan posisi alat bantu nafas atau ventilator.

5)      Meningkatkan bonding orang tua dan bayi.

(1)          Jelaskan semua alat (monitor, ETT, ventilator) pada orang tua.

(2)          Anjurkan orang tua untuk selalu mengunjungi bayi.

(3)          Jika tidak menggunakan oksigen, ajarkan orang tua untuk menyentuh bayi, bercakap dan belaian kasih sayang.

(4)          Ajarkan cara orang tua untuk berpartisipasi dalam perawatan bayi.

(5)          Instruksikan pada ibu untuk memberikan ASI dan ajarkan cara merangsang pengeluaran ASI.

6)      Mencegah kekurangan volume cairan.

(1)          Pertahankan cairan infus 60 – 100 ml/kg/hari.

(2)          Peningkatan pemberian cairan dapat dilihat dari hasil output urine, dan jumlah makanan enteral yang didapat.

(3)          Gunakan infus pompa agar jumlah cairan tubuh yang normal dapat dipertahankan.

(4)          Moitor intake dan output dan catat secara ketat.

(5)          Monitor output urine pada popok.

(6)          Kaji elektrolit; sodium dan potasium.

(7)          Monitor jumlah infus yang masuk.

7)      Memenuhi kebutuhan nutrisi.

(1)          Pasang NGT untuk pemberian minum.

(2)          Evaluasi abdomen dengan cara auskultasi.

(3)          Pastikan bahwa selang NGT masuk tepat pada lambung.

(4)          Berikan makanan atau minuman melalui NGT secara bertahap.

(5)          Tinggikan kepala anak sedikit pada saat akan minum.

(6)          Pemberian makanan atau minuman secara perlahan-lahan.

(7)          Pantau sisa makanan atau minuman sebelum pemberian makanan.

(8)          Tempatkan bayi dengan posisi miring ke kanan setelah pemberian minum selama satu jam.

 

 

2.2.6.4    Evaluasi dan Perencanaan Pulang

1)     Berikan pengajaran perawatan bayi pada orang tua dengan simulasi. Kenalkan pada orang tua utuk mengidentifikasi tanda dan gejala distress pernafasan.

2)     Ajarkan pada orang tua bagaimana cara melakukan resusitasi jantung paru (RJP) dan disimulasikan bila perlu untuk perawatan dirumah.

3)     Jika bayi menggunakan monitor di rumah, ajarkan pada orang tua bagaimana mengatasi bila ada alarm.

4)     Jelaskan kepada orang tua pentingnya sentuhan dan suara-suara nada sayang didengar oleh bayi.

5)     Tekankan pentingnya kontrol ulang dan deteksi dini bila ada kelainan.

Leave A Reply

Your email address will not be published.